Nebenwirkungen

Meldeformular für Nebenwirkungen nach einer Impfung gegen das Coronavirus.

Bitte beachten Sie: Wenn Sie über Ihren Hausarzt geimpft wurden, ist eine Meldung von Nebenwirkungen nicht über dieses Formular möglich.

Alle mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Bitte geben Sie folgende persönliche Angaben ein:

* Vorname

* Nachname

* Geburtsdatum

* Datum

* Impfstoff

* Impfdosis

Impfnummer i

Ich habe im Rahmen meiner Impfung keine Impfnummer erhalten, weil ich z.B. über ein mobiles Team geimpft wurde

* Hatten Sie Nebenwirkungen?

nein

* Hiermit bestätige ich, dass ich kein Roboter bin.